2016年07月11日

臨床ダイアリー11:心の病は治るのですか?

2016.07.10(日曜日):『心の病は治るのですか?』
T.はじめに
 6月の診察時にある患者さんから「心の病は治るのですか?」と問われて直ちにタイトルにするように決めました。その理由は、2001年のある論文まで遡ります。当時私は、牛島定信先生を班長とする厚生労働省の班会議『境界性パーソナリティ障害(以下、BPD)の治療ガイドライン作り』(通称、牛島班)に参加していて、その外来治療を担当していました。川谷医院を受診されたBPD患者さんの一部に比較的短期間で回復する症例を経験していたので、診断と治療の両面から短期間で治るということをどう理解したらいいのか悩んでいました。その当時は、BPDの治療は長い間かけて治るのであって、半年そこらで状態が改善するのはBPDではないと判断していました。しかし、治療に入る前には数年間もBPDの状態を患い、仕事も失い、対人関係も不安定で自傷行為や大量服薬を繰り返していたのに、半年もしないうちに上記の状態を認めなくなる患者さんが現れたのです。この病態をいかに考えたらよいのか、と頭を抱えていました。そのような時に、2001年からアメリカを中心に半年以内の短期間で劇的に寛解remissionするという論文報告が相次ぎました。ここでなぜ寛解という言葉を使っているのか記憶しておきましょう。治る=回復という言葉を使わずに寛解という言葉を選んだのではそれ何理由がありそうです。
 論文を読むと疑問が解けました。彼らのいう寛解の定義は症状が無くなって、生活に支障をきたさなくなるのを寛解と定義していたからです。それまで私は「BPDというパーソナリティの病が治る」というのをパーソナリティ構造の改善と考えていたので、20年近くもかけて出来上がったパーソナティ構造の改築は短期間では叶えられないと思っていたのです。つまり、症状はなくなってもパーソナリティに変化が起きないと、同様の環境に遭遇した時に再燃するのであれば、よくなったというわけにはいかないと考えたのです。ですから、症状の消失という観点に私は立つことをためらっていたのです。このコペルニクス的転回には戸惑いと同時に、その考えでも通じるのだと感心もしたのです。DSMの診断基準は疾病に特徴的な症状をX個以上満たしているというとても割り切った考え方からすれば当然の帰結なのでしょうけど。
 すると今度は、患者さんの求めている「心の病は治るのですか?」という問いに対して症状の消失か症状を産み出す病的パーソナリティ構造の変化か、という問題が浮上したのです。心の病は、DSMのように割り切れない問題があるために、精神科臨床の本質を問われているような気がしてならないのです。それでは心の病とは何かという話題から始めようと思います。

U.精神医学的疾病論
1.エレンベルガーの『無意識の発見』から
 精神医療相談室のエッセイに載せている精神科読本21:『精神療法のはじまり』で紹介したエレンベルガーの『無意識の発見』は人間の心を知るのにとても良い本です。若いころ何度も読みました。エレンベルガーは世界各地の心の病の起こり方と治し方を5つに分類して表1のようにまとめています。1970年代にメガヒットした『エクソシスト』という悪魔払いの映画も同列のものですし、コーヒー豆の産地である南米のグアテマラでは、奥地のジャングルに行かずとも、今日でも原始的な方法で精神の病を治していると聞きます。一方、平安時代の日本人は何よりも「祟り」を恐れていました。それを扱ったのが陰陽師です。21世紀の今日でも、沖縄のユタ、恐山のイタコ、さらには各地に伝わるシャーマニズムに基づく信仰があり、悩める者に心理的な救い、癒しをもたらしてくれています。これらは、今日の精神科で行なわれる精神療法の原始的な形と言えます。
  表1
疾病説                  治療法
1 病気とは病気という物体が身体に侵入したためである  病気という物体を摘出する
2 霊魂が行方不明である      魂の所在を突き止め、招魂し、もとに納め戻す
3 悪霊が侵入したためである      祓魔術をする。外部から侵入した悪霊を機械的に摘出除去する。                     悪霊を他の生物に移す
4 タブーを破ったためである      告解(懺悔)し、神の怒りを鎮める
5 呪術によるものである      対抗呪術を行う

 私が研修医の頃、15歳の男子高校生の治療を担当することになりました。彼は解離障害という突然意識を失う病気にかかり、その原因がタブーとなっている石塚を踏んだことによるものだという母親の意見を取り入れていました。エレンベルガーの4に相当します。彼は進学校に通っていたのですが、私との精神療法の中で思春期の雑念のために勉強に熱中できないことで成績が下がり、両親の期待に応えられないという不安が強くなったのが原因だとわかり、病は治りました。
 2.フロイトの神経症論
 20世紀以前の心の捉え方を原始的という言葉が適切かどうかは疑問なのですが、エレンベルガーは上記にまとめた疾病説と治療法は原始的という言葉で形容されていました。その考えに科学的な視点を導入したのがウィーンのフロイトです。フロイトはヒステリーの治療で幼少期の性的外傷を想定し、それを自由連想のなかで言語化すると症状が消失することを発見しました。以来、精神神経症の原因を以下のような公式を打ち立てました。
 
 神経症の原因=リビドー固着による素因 + 偶発的体験(外傷的)
             ↓
      性的体質(先史的体験)と幼児体験
 
 リビドー固着は、遺伝的な素質と幼児期のはじめに獲得された素質とに分解されます。分かりやすく説明しますと、親から遺伝子によって伝えられた素質に幼児期の体験が重なって神経症の原因となる固着点(ある外的刺激に過敏に反応しやすい)が形成されます。長じて後に、その固着点に類似した現実生活における偶発的な体験によって素因が活性化されて症状が発生するという考え方です。ぶっちゃまけていいますと、幼少期に親からもらった体質に幼少期のトラウマが重なって病気になりやすい核が形成されて、大きくなった後に、その核に似た偶発的な体験をきっかけに病気が発症するという考え方です。つまり、パーソナリティ診断と考えたらよいかと思います。このフロイトの考え方は1980年のDSM−Vの登場まで精神医学の標準的な考え方になりました。
フロイトは本能発達のラインに沿って5つの発達段階、つまり口愛期、肛門愛期、男根愛期、潜伏期、性器愛期といった段階を設定しました。そして各段階で障害がおこる(固着)と、それ特有の防衛パターン(パーソナリティ特徴)を形成し、その後の人生で困難に直面すると、その固着点に退行しやすいと考えました。皆さんも一度は耳にしたことがあるかもしれない“エディプス・コンプレックス”は、男根愛期に固着し、青年期の恋愛や親からの自立という葛藤に直面した際に、男性であれば父親に反抗し母親を味方に入れようとするダイナミックな人間関係が展開します。何かと父親代理に反発し葛藤状況になりやすい人を男根愛期に固着があるという言い方をします。
 3.病前性格論
 私が精神科医になった1980年はドイツ精神医学を基礎学問とする伝統的な精神医学とDSM-Vの登場によるアメリカ精神医学の台頭といった流れが押し寄せてきた年です。白衣の二つのポケットには左にドイツ語の精神医学用語集、右にはDSM-Vのマニュアル本をしのばせていました。でもそれは私にとってラッキーな時代だったと思っています。
 古典的な精神医学で最初に学んだのは、クレッチマーが1921年に唱えた「体格と性格」論です。彼によると各体型にはそれぞれ一定の性格と親和性を有し、細長型には内向性、非社交性、内気、孤独、嫌人、きまじめ、過敏で傷つきやすいといった性格が認められ、肥満型では外向性、社交性、情緒あふれる親切さ、好機嫌、ユーモア、情緒が爽快と悲哀との間を揺れ動くような性格が合致します。前者は哲学者、詩人、理論的な科学者、理想家といった人間関係で定の距離を取りたがる人たちに多く、分裂気質Schizothymと呼ばれ、これが病的になると分裂病質Schzoidと言われます。一方、肥満型では実業家、喜劇作家、科学を実際に応用する科学者、といった活動的な人に多く、その性格は循環気質Zykloithmy、さらには循環病質Zykloidと称されます。三番目の闘士型の場合、分裂気質が親和性を持っていることもあるし、てんかん性格Epileptoidと言われる几帳面、潔癖、徹底性、執拗性、残忍性などの性格が密接に関係していることもあります。四番目の発育異常型は、循環気質以外の諸気質、とくにヒステリー性格に親和性を有していると言われます。
 病前性格はクレッチマーの研究から始まって、うつ病におけるメランコリー親和型性格や下田の執着性格(義務責任感、徹底性、熱中性、几帳面、正直さなど)が取り上げられました。当時、私が熱中したのは敏感性格に起きやすい敏感関係妄想でした。敏感性格とは無力性性格要素と強力性性格要素という相矛盾する性格傾向を併せ持つ人のことです。具体的に説明しますと、ある青年は少年の頃から極度に従順で真面目、泣き虫で意気消沈しやすい内気な性格(無力性)と、体面を重んじ、名誉心が非常に強い努力家(強力性)という矛盾を性格の内に秘めていました。こうした敏感性格の人は後に自身の矛盾を問われるような状況で敏感関係妄想を呈しやすいのです。
 4.病前性格とパーソナリティ構造
 こうして病前性格やパーソナリティ構造および発達論的診断に興味を持つようになりました。当時は精神病理学や精神分析が盛んでしたので、それらに応えるだけの環境が存在したのは幸いしました。この病前性格をパーソナリティ構造として見直すととても臨床的なアイデアが湧いてきました。先のフロイトの有名な公式になぞらえて素因をパーソナリティ構造と考えたわけです。

     心の病=病前性格(未熟なパーソナリティ構造)+ 現実的問題

 以下は精神療法誌に投稿した「精神科クリニックにおける力動的精神療法」の引用になります。
 1)病前性格とパーソナリティ特性
 クリニックで最も多いうつ状態を呈する患者さんの生活史を聞くと、彼らが幼い頃より嫌われないように気を使い、パーソナリティ発達に必要な他者とのぶつかり合いを避けて狭い道を歩いていることに気づきます。その中には社会不適応から退行状態に陥り、種々の不安・うつ症状を呈する症例も少なくありません。また、その姿が長期化してパーソナリティ障害と診断される症例に遭遇することが間々あるのです。
臨床的にはあまり役に立たないDSMですが、DSM‐5のパーソナリティ障害代案はその欠点を補う工夫がなされています。病前性格の研究に熱心だった頃のわが国の伝統的精神医学に漸くDSMが追いついた感じがします。クライテリアBのパーソナリティ特性(personality traits)は病前性格の未熟化と言ってもよいと思います。病的パーソナリティ特性を5つの広いドメインと25の特性ファセットに分ける考え方はパーソナリティ障害を立体的に捉えようとする試みで臨床的です(詳細は精神科読本シリーズの『境界性パーソナリティ障害』を参照)。
 2)前性格の未熟化とその治療
 病前性格の未熟化とは、もとの生物学的素因が成長過程で柔軟性を失い、ある環境下では適応的だが別の環境では不適応を起こすスプリッティング現象が観察されることをいいます。新型うつ病と診断される若者を想像するとよいでしょう。
 ところでこの病前性格の未熟化はどのようにして起きるのでしょうか。私の考えはこうです。もともとの気質(素因)に母子分離といった人生最早期における問題、両親の離婚(喪失モデル)、虐待や夫婦間の不和による家庭内緊張(PTSDモデル)、教育現場の問題、思春期の成長過程で他者とぶつかり合う経験の欠如、などが重なって未熟化現象が起きるようです。特に10歳の自我の芽生えの頃のいじめや転校による不登校の体験は重く圧しかかってきます。この時期の社会からのドロップアウトは子どものこころに恥と劣等感を植えつけると同時に、空想世界にその万能感の住処を求めることになるからです。さらに、いじめや不登校によって教育の場を失うと、自分がどれほどの者か分からないまま身体だけ成長していくといった歪な発達を遂げることになります。病前性格の未熟化、つまり性格が柔軟性にかけ不適応をもたらし、かつ重大な機能的障害もしくは主体的苦悩を引き起こした状態がパーソナリティの未熟化なのです。
 3)未熟な防衛機制(スプリッティングを中心に)
 社会からドロップアウトすると、存在の不確かさと万能感の傷つきから生きること自体が苦痛になり、退行し、未熟な防衛機制が暗躍します。特に、思春期青年期の患者がそうです。
未熟化が起きると、衝動的で後先のことを考えずに行動に走り、何度も同じことを繰り返す行動優位の特徴を呈するようになります。ウィニコットが直接的介入と呼んだスプリッティングが見られます。過食嘔吐症の患者さんは、治療に通って来ながら「治したくない自分」が別にいるといいます。このスプリッティングに風穴を開けるのが治療のポイントで、この作業を放置したまま治療を続けても、永遠に患者には変化が起こらないのです。

V.心の病が治るとは
 準備が整ったところで、いよいよ『心の病は治るのですか』という問いに私の見解を述べることにしましょう。『新型うつ病について』の中でも述べたことなのですが、初心者の向けの『ほんとうの法華経』(2015)という本の中に仏教の説く因果とは「果=因+縁」ということだとありました。
山崩れを例に例えると、因とは地盤が緩んでいるかどうか、縁とは大雨が降ったかどうかで果を考えます。地盤が緩んでなくても50年に1度の大雨だと山崩れが発生する危険性は高くなります。また地盤が緩んでいると普通の大雨でも山崩れが起きるかもしれません。心の病も同様に考えると、病気になりやすい病前性格(未熟なパーソナリティ構造)と現実のストレス状況の兼ね合いで起きると考えます。
 1.症状がなくなること
 地盤がしっかりしている場合、症状がなくなり、以前のように生き生きと生活できるようになれば、治ったと考えてよいでしょう。ただこの場合、「ストレスに屈した=私はストレスに負けた弱い人間だ」と考えだすと、症状は治ってもイキイキと生活できるようになるかは疑問です。すると、「ストレスに負けた」という考えを自分の中で解決し納得しないと、治ったとは言い切れません。実はこの過程が長い間続くので、症状がなくなって、そう簡単には治ったとは言えないのです。それとは対照的に、ウィルスに感染して風邪を引いたとすると、誰一人「私が弱かったから風邪を引いた」とは考えません。せいぜい「ちょっと無理したかな」と自分に優しくなれます。身体の病気だと自分をいたわれるのに、心の病だと「怒りの内向」が起きやすいので、なかなか治ったと言えないのです。臨床ダイアリーでも取り上げましたがこの「怒りの内向」の問題は、自分自身に対する理想的なイメージを投影するので、心の病では怒りが内向しやすいのです。
 また、現実の大きなストレスが脳の器質的な変化を招くような事態が生じたとき、たとえば慢性的に繰り返される暴力といったDVや幼少の頃の虐待によって脳の発達に異常をきたす場合、ストレスとなっている現場を離れても症状は続く場合が少なくないのです。脳に目に見えるような器質的な変化を起こしていなくても、臨床ダイアリーで取り上げた『トラウマと反復強迫』の問題が事を複雑にします。どういうことかと言いますと、ストレスになっている環境や暴力を振るう加害者から解放されても、現実の人間関係の中で自分が負った加害者との関係を再演することもあるのです。目の前にいる人は加害者でないのに、加害者と錯覚してしまって、相手を怒らせてしまうという反復強迫が作動するのです。
 2.地盤が緩んでいる=未熟なパーソナリティ構造
 地盤が緩んでいる場合、現実のストレスがなくなると症状も軽くなって「治った」と実感できるようになる瞬間はあるでしょうね。でも、パーソナリティ構造に変化が起きないと些細な刺激ですぐに症状がぶり返すようになります。なので、この未熟なパーソナリティ構造の改築が必要になります。これは薬物治療や環境調整では得られません。長い間かけて特殊な人間関係のなかで修復するしかありません。特殊な人間関係とは訓練を積んだ治療者との治療関係のことです。川谷院では精神科医の行う精神療法や臨床心理士の行う心理療法を行っています。
 3.薬はどこを治しているのか?
 さて、地盤が緩んでいる場合、薬の効果はないと説明したのですが、それでは薬は心のどこに作用しているのでしょうか。脳内の神経伝達物質の調整をするのが薬です。因と縁の結果、症状が生じたときには、シナプス間の神経伝達物質に変調をきたしています。例えば、統合失調症だとドパミンの過剰分泌、うつ病だとセロトニンやノルアドレナリンの減少といった具合です。ですから過剰に分泌されているときは薬で受容体を遮断し、減少しているときにはシナプス間の量を薬で増加させるということです。それによって症状がなくなり、日常生活が正常に戻ると治ったと言えます。しかし、うつ病の場合の病前性格は変わらないままなので再発を余儀なくされるのも事実です。一般にうつ病の80%は治るが、その内の半数の40%は再発されると言われています。
 ですので、薬はあくまでも症状の回復を目指すのであって、心の病をしたことで二次的に生じる無力感、自信喪失、劣等感、敗北感、といった感情の回復は薬ではなくて医師や心理士との対人関係で生きなおしをしないと、本当に良くなったとは言えないのです。
W.さいごに
 「心の病は治るのですか」という患者さんの問いに答えるために私の見解を述べてきました。治るという定義によって治るともいえるし治りにくいとも言えるのではないでしょうか。さらに治るという程度も、単純に症状がなくなるという段階から病を克服して自尊心を取り戻し、生活をイキイキと送れるようになったという段階まで幅が広い。しかも「治る」という言葉の裏には再発しないといった意味も含まれていますので、現実生活の環境調整や病気になりやすい病前性格(未熟なパーソナリティ構造)の改善にまで問題が波及してきます。心の病の場合、「治った」と言うより「良くなった(寛解)」という言葉を使うのも上記の問題を孕んでいるからなのです。ですので「心の病は良くなるけれど、治るという段階に至るまでには人手と時間がかかる」というのが私の見解です。でも、「あなたの病気は治った」と言いたいものです。 

                     参考文献
川谷大治、牛島定信(1989):発達論的診断.精神科MOOK No.23.神経症の発症機制と診断、金原出版.
川谷大治(2014):精神科クリニックにおける力動的精神療法.精神療法.
川谷大治(2015):怒りの内向について.臨床ダイアリー.

posted by Dr川谷 at 09:06| Comment(0) | 臨床ダイアリー

2016年06月27日

臨床ダイアリー⒑:怒りのコントロールについて4

臨床ダイアリー10:怒りのコントロールについて―4−

 最後の章になりました。昭和初期までの日本人の父親には権威があり、その力が父親以下の暴力の抑止力になっていた。だから昭和40年代頃までは父親に抑えられていた若者に「怒りの感情を解き放せ」と叫ぶ寺山修司という詩人が登場した。ところが、父親の力が弱くなると家庭内暴力が勃発し、パーソナリティ障害の若者が増加した。そして三波春夫が「お客さまは神様です」と宣言した後に、あちこちからモンスターが躍起するようになったのです。モンスターペアレント、ストーカー、炎上するネット、ヘイストスピーチ。2016年1月にはベッキーの不倫叩きから6月の舛添東京都知事叩きへと続き、テレビもネットもそして週刊誌も怒りの暴走が続いています。その背景にあるのは何なのでしょうか?週刊誌は売れるから、テレビは視聴率を取るから、袋叩きを止めないのでしょうが、私たちは情報に何を求めているのでしょうか。
 一方、日本から世界へ目を移すと、イスラム国の暴走による難民問題に終わりが見えません。読売新聞に「地球を読む」というコーナーがあります。それに米外交問題評議会会長リチャード・ハース氏が投稿していました(平成28年6月19日)。「今日の米国内で支配的なのは、むき出しの怒りではないにしても、ある種の強い不安である。ワシントン・ポスト紙は最近、大衆の怒りが向かう矛先として、ウォール街の金融市場、イスラム教徒、外国との通商協定、ワシントン政治、警官による容疑者らへの過剰な発砲、オバマ大統領、そして移民と言った『標的』を取り上げた記事を連載した」と不安と怒りをもはやコントロールできなくなったアメリカの様子を述べています。
 イスラム国の残虐な行為を報道によって見聞きするたびに人間の感情(不安と怒り)を制御していたのは実はアラブ諸国の暴君による力であって、宗教や人間の英知はその抑止力にすらなりえていないという事実でした。とすると、「感情のコントロール」という本章のテーマは胡散臭いものになってしまいます。『巨人の星』で息子に課した大リーグ養成ギブスは虐待のなにものでもない。そこに父親の愛があったという言い訳も通用しないではないか、という家庭内暴力児の叫びに誰が異を唱えることができようか。最後にボロボロになった飛雄馬の身体を抱いて泣いていたのは父親だった。『巨人の星』を、飛雄馬は父親の自己愛の道具にすぎず、反抗すると叩かれ、最後は肩を壊してしまうという悲劇として読み直すこともできます。
 頭から抑えてきた父親がいなくなった途端に怒りの噴出。この背景には、子どもから大人になるまでに欠かせない、怒りをソフィスケートする人生訓練が欠けているように思われます。怒りの最良の抑止力は、暴君に対する臆病さではなくて、臆病さによらない内的な「良心」だと考えていた私には、もはや「感情のコントロールの仕方について」語ることは何もなくなった気がします。そう言ってごまかしているという声も聞こえてきたので、無い知恵を振り絞って最後まで書かないと、昭和40年代後半から出現した境界例や家庭内暴力児による「怒り」を心の奥底に保存したままになります。
 つい最近、娘の通院に付き添っていた母親から「娘のパーソナリティ障害の原因は私にあるのですか」と問われました。母親は心外だと私に抗議します。「全くない」というのは嘘になるし、「すべてが母親のせい」でもない。「子どもは一人で生きていけるようになるまで親に頼っているわけだから、パーソナリティ発達はその親に影響を受けるのは間違いないでしょう」と説明し、「1/3は遺伝子によって運ばれた気質、1/3は親の養育、1/3は学校教育を含むその後の生い立ち」と返事しました。母親は納得いかない顔をしていましたが、それ以上説明するのを控えました。この親子にはまだまだ熱い戦いが続くのだとは思うのですが、それこそが宗教や世間知によらない感情コントロールの第一歩に間違いないと私は思っています。

V.怒りのコントロールについて
 それほど昔のことではないですが、「なぜ人を殺してはいけないのですか」という少年・少女から大人に向けた質問がありました。当たり前のことだと考えていた当時の大人たちにとって「なぜ人間は死ぬのですか」という小学生の質問同様、答えづらい問題でした。いろんな分野の専門家たちが大真面目に答えました。私もパーソナリティ障害の治療から得た知見をもとにこの問いに答えてみたいと思います。
 1.怒りの抑止力
 怒りを抑止するのは一つに外の力です。このことは紛れもない事実です。それが家庭の一員である父親、学校の先生、仲間を統率するボス、地域の代表や警察官、会社の社長などが持つ力は支配下の者を力で抑えているのです。その力は、ボス自身の持つ力に加えて、権力によって力を倍加させます。絶大な政治「力」を持った政治家が失脚すると途端に萎んでしまって、哀れな格好でマスコミで報道されるなどを見ると「化けの皮が剥がれた」と同時に「もともとは現実的な力など持っていなかった」ということが理解できます。中には権力を得てから人が変わったかのように攻撃的になる人もいますよね。
 二つ目に内的な「良心」による抑止力です。それには相手を傷つけて辛い思いをさせてしまった、という共感能力が発展していないと抑止力になりません。相手の心を想像するミラーニューロンの大発見は1998年のイタリアのジャコーモ・リッツォラッティのグループです。攻撃を加えた人の苦しみを想像できるようになるには、大人になるまでの長いあいだに自分の攻撃による悲劇を体験することが欠かせません。そしてその罪悪感は3歳までに芽生えてなくてはいけません。これがその後の攻撃性の抑止力になります。三つ子の魂百までと昔の人は言いました。
 この二つ目の良心こそが攻撃性の抑止力の基盤になるのです。でも、相手の心を想像できない人だと何が抑止力になるのですか、という質問があるかもしれないですね。反社会性パーソナリティ障害や自己愛性パーソナリティ障害の人たちだと、相手のこころにフィットできないので、自分の心の赴くままに攻撃を加え続けるかもしれません。社会は刑を与えて反省させようとするのでしょうが共感能力が育っていないととても難しい問題です。昨年、酒鬼薔薇聖斗(元少年A)は『絶歌』を出して、彼が更生しているかどうか話題になったけど、彼が受けた更生への矯正プログラムを見ると、そのやり方では更生は不可能だと思いました。それはとても拙い素人のやり方です。親切な女性担当官が愛情を注ぎ続ける、というやり方を誰が考案したのは知らないのですが、何をヒントに思いついたのか疑問に思います。それではどうやって共感能力を育てていったらよいのか考えてみましょう。
 2.繰り返される暴力
 最初に、歯止めが利かない残虐な暴力について説明しようと思います。それは共感能力を育てるヒントになるからです。かつて私は精神分析事典の『攻撃性』の項目の中でウェルダーの攻撃性の3つの現れ方について言及しました。@不満あるいは危険に対する反応、A自己保存の産物、B性本能に伴う現象、の3つです。彼は攻撃性の反応性を強調し、生来の破壊欲動は想定しないでもよいと考えました。しかし、残された問題として、上記の3つの現象のいずれにも当てはまらない「本質的な破壊性」、その例の一つとしてヒトラーのユダヤ人に対する飽くなき憎悪を取り上げました。この「破壊性」は、限りなく無尽蔵で、性的興奮や飢えによる行為とは本質的に異なっており、意識的および無意識的空想と関係したものです。どうやら私たち人間には他の動物にはない反応性の攻撃性とは異なる「破壊性」を持ち合わせているようです。
 恋人や妻に振るう冷酷で執拗な暴言・暴力は反応性の攻撃性と違って、相手の心身をともに破壊尽くす容赦のないものです。しかもそれは寄せては返す波のように限りなく現れ続きます。暴力は決して止むことなく延々と繰り返されるのです。この反復する衝迫を専門的には「反復強迫」と言って、私は臨床ダイアリー『トラウマと反復強迫』の中で重要な位置に置きました。フロイトがこの反復強迫を死の本能と呼びたかった気持ちも分からないではありません。理解をこえたものに出会うと私たちは、それを異物か、あるいは神の仕業として遠ざけようとする習性を持っています。フロイトもそうだったと思います。今日では同様に、「発達障害」や「間欠性爆発症」が脳の病気にされてしまいました。人間の心は単純に割り切れないもので、生来の気質と環境要因が縄を編むように絡み合って形成されるものなのです。脳だけの問題ではなかろうと思うのですが。
 話が脱線してきました。破壊性に戻って、破壊性と攻撃性の違いは、攻撃性が現実原則(禁止)に出会ったときの反応であるのに対して、破壊性は貪欲で冷酷な、破壊の貪欲な力として作動します。破壊性を動物にはない「憎悪」と言い換えることもできます。この憎悪については、前回紹介したカーンバーグの考え方が臨床的です。彼は攻撃性をさまざまな生来の感情から統合される一つの欲動として捉え、「発達論的に欲求不満にさせる母親への強い愛着が怒りから憎悪への変化の究極の起源である」と述べました。愛着と憎悪を結びつけたのは、攻撃性が本能的なものかどうかは別にして、とても重要な治療的工夫へと導いてくれます。
 1)怒り(憎悪)の反復強迫
 ここまでを要約すると、人間には他の動物と違って攻撃性とは異なる「破壊性」を持ち合わせています。そして、その破壊性を憎悪と愛着という観点から眺めると新たな治療の糸口が見えてくる、と私は実感を持って強調したいと思います。
 臨床ダイアリー『トラウマと反復強迫』のなかで私は、幼少期の母親と赤ん坊のペアリングが上手くいかないと、それがトラウマとなって子どもの脳にダメージを与え、愛着障害を引き起こし、反復強迫というトロッコが走り出す、という話をしました。そしてトロッコに乗せるもの、つまり空想や感情を意識化しないとトロッコは止まらない、という話をしました。「私は悪い子」空想だと自傷行為へと発展し、トラウマによる「感情」は破壊性へと繋がります。子どもは受身的に受けたこころの痛手を能動的に遊びの中で反復させることで自己治療します。そしてそれは、脳の発達に影響を与え、誰かと一緒に遊ぶことのできない姿として幼少期に現れます。しかしこれらの記憶は成長すると忘れ去られます。
 ところが3歳児検診の様子を克明に覚えている患者さんの報告を何例も経験しました。その中には自分の体が臭い(自己臭恐怖症)という病気で苦しんでいた女子高校生は私との治療の中で愛着を示すようになって回復しました。別の症例になりますが、母親に暴力を振るい続けるチャイルド・ボーダーラインの女の子は3歳児検診で以下のような振る舞いをしたと言います。小児科医から別室で心理士の検査を受けるように言われて、「どうしてそこで受けるの(ここでは駄目なの)」と喋ったと言います。このエピソードは母親が記憶していましたが、分離不安の強い様子が描かれていて、私との治療のなかでは年上の成人女性に愛着を示してから劇的な回復を示しました(自著『自傷とパーソナリティ障害』を参照)。
 何れも幼少期の母親との愛着障害が見られ、私との治療の中でペアリングが起きて劇的な改善を成し遂げました。このペアリングのよい例としてジャン・エイブラム(今年の夏に来日予定)は、ウィニコットの攻撃性に関する理論について、「外部環境は幼児が自らの生まれつきの攻撃性を扱う方法に影響を与える。よい環境において、攻撃性は作業や遊びに関連する役に立つエネルギーとして個々のパーソナリティのうちに統合されるが、一方で剥奪された環境においては暴力や破壊を生み出すことになる」と述べています。
 最近でも、本人の承諾を得ていないので、ここでお話しすることはできないのですが、両親に対する憎悪の裏に愛着があることに気づいて暴力を振るわなくなった症例を経験しました(それは自著『思春期と家庭内暴力』の中でも取り上げています)。確かに、家族から子どもの冷酷で執拗な暴力の相談を受けて「暴力の裏には愛着があると思います」と説明しても、暴力の抑止力には決してなりません。何故なら、私との間で愛着を体験していないからです。また相談者は暴力に対してどう対応したらよいか、という直接的な介入を求めるものですからとても難しいのです。かつては「毅然とした対応」を勧めた精神科医も数多くいました。それができない程に暴力が凄まじいものであることを気がつかない精神科医が多かったのです。だから直接的な抑止力としては、外の力(例えば警察官)に頼らざるを得ないのではないかと、私は助言するのです。
 公権力に頼るというやり方の裏には「あなたの暴力はあなたのコントロール能力をはるかに超えたもので、外の力でもって抑えてもらうしかない」というメッセージと同時に、公権力を借りるのを良しとしない親の心の裏にある見栄と世間体が隠されていることを親に気づいてほしいから、そうアドヴァイスするのです。日本で最初の家庭内暴力は素戔嗚尊が姉の天照大神に振るう暴力ですが、江戸時代にあった『女殺油地獄』で戯曲化された事件は、主人が亡くなって店を継いだ番頭上がりの徳兵衛は遊女に入れあげる放蕩息子の与兵衛への「遠慮」が仇になって攻撃性の抑止力とならなかったのです。ある父親は暴力を振るう高校生の息子の機嫌をとるために言いなりになって外国旅行に一緒に出かけたりして、私のアドヴァイスをことごとく無視しました。無視する気持ちを聞くと、公権力のお世話になるよりはという世間体を重視したというのです。「それでは駄目でしょう、お父さん」と言いたくなりました。
 2)憎悪の起源
 とは言っても、公権力に頼るのもできれば避けたいものです。世間体はもちろんのこと、子どもを犯罪者扱いしたくないという親の気持ちも分からないではありません。ではどうするか?長い治療過程になるのですが、私は憎悪の裏にある現実的な自己愛の傷つきと愛着を軸に過去の子育てを想い返し、次のステップに移るしかないのではないかと思います。あるボーダーライン(BPD)の青年の場合、両親の家族療法の中で以下のようなエピソードを思い出したのが大きな治療展開になったケースがあります。
 ケースは私との週3回の精神分析的精神療法の中で連想が進まず締りのない表情をすることがしばしばありました。その姿を後に母親は、「社宅の砂場で遊んでいた子どもが、私が居なくなると、目に力がなくなりボー然と立ち尽くす姿を近所の奥さんから聞いて知った。その姿は小6の修学旅行の記念写真にもそっくり写っていた」と思い出したのです。詳しく述べる余裕がないのですが、この現象はBPDの中心病理だと考え『ボアbore』という専門用語を思いつき、日本精神神経学会の電子版2013年4月『境界性パーソナリティ障害の現在』に投稿しました。
 精神分析的には「対象恒常性」の欠如と言われる現象で、BPD患者が母親の不在に上手く対処できないのは、内的対象が育っていないからだと言われています。ウィニコット著『ピグル』の中でも同様の現象が取り上げられ、ピグルは妹の出産直後(ピグル1歳9カ月)から精神的変調を来し、母親はその始まりを“she becomes easily bored”と表現しました。そしてそれは、周囲の者には「一見退屈で、ぼんやりして生気のない、周囲に関心を示さない」表情に映るが、「退屈したり、ぼんやりしたり、不満であったり、そしてときには無茶苦茶に破壊的――物を引き裂いたり、壊したり、汚したりする――であった時期を通り抜けてしまったようです」と母親が描写するように、ピグルの母親不在時に移り変わる精神状態の一コマとしても使用されました。
 この「ボア」は生まれつきの欠損なのか、あるいは母親の育児の困難によってかははっきりしないのですが、上に紹介したケースの母親は産後うつ病に罹り子どもとの間でのペアリングが難しかった、パーソナリティ障害の危険が高くなるのです。母親の不在に過敏に反応する幼少期の問題は脳の発達にも影響を与え、後のパーソナリティ発達に影を落とすことになります。
 脳科学者の中田力は著『穆如清風』(2010)の中で次のように述べています。「大脳皮質の学習法が推計的であり、記憶の集合体として作られる心の形成過程がポリアの壺の原則に従うということは、成長した人間の心の持つ特徴には、強い幼児体験依存性があることを意味している」と述べて、精神疾患の原因は愛着障害だと結論づけました。脳への影響は臨界期3歳までに育つ「社会的な脳」の失敗につながります。「社会的な脳」とは人を思いやる能力のことです。3歳以前にトラウマ(ペアリングの失敗を含む)を受けると、眼窩前頭部前頭前野(OF)は扁桃体との間で太いパイプを形成し損ねてパーソナリティ形成に障害を残すのです。
 3)憎悪からの解放
 1歳半から3歳までの母子関係における愛着の障害(ペアリングの失敗)は後のパーソナリティ形成に負の影響を与えます。しかし、この1歳半以降の愛着の障害は後のペアリングのやり直しによって修正可能というのが私の見解です。いずれ臨床ダイアリーで発表する予定です。愛着の失敗は憎悪の起源になるというカーンバーグの見解ですが、ウィニコットは『逆転移のなかの憎しみ』(1947)のなかでカーンバーグ以前に論じています。長くなりますが、とても大切なことなので引用します。
 「母親は、赤ん坊を憎むことを、・・・・・容認できなければならない。しかし、それを表現することはできない。・・・・・自分の赤ん坊によってひどく傷つけられながら、子どもに報復しないで大いに憎むことができる能力、そして後日、あるかもしれない、あるいはないかもしれない報酬を待つ彼女の能力である。・・・子どもには憎むための憎しみが必要なのである。・・・・・患者が病気だった初期の段階では患者に知らされていなかった、分析家が何を感じていたかということについて、分析家が患者に話すことができなかったなら、その分析は不完全なものである。・・・分析家は、乳児に身を捧げる母親がもつ根気と耐性と当てになること、のすべてを発揮しなければならない。つまり、患者の願望wishをニーズとして認識しなければならない。役に立ち、時間に正確で、客観的でいるために、その他の興味は傍へ置いておかなければならない。患者のニーズだからこそ現実に与えられているものを、分析家が与えたがっているのだ、と思われる必要がある」。
 子育ての中で母親は子どもを憎むことがあるけれど、子どもに報復せずに憎む能力が必要だとウィニコットは強調します。そしてウィニコットは、生まれた幼児に対する母親の憎しみと、退行した要求がましい精神病的な患者(憎悪に満ちた振舞いをする患者を想定したらよいかと思います)に対する分析家の憎しみとの比較をする過程で、愛することとならんで憎むことができる能力は、アンビバレンスに到達したことを意味していると論じました。これが、相対的依存の時期と思いやりの段階に幼児が到達したということです。この思いやりこそが憎悪の抑止力であり、憎悪からの解放になるのです。
 4)さいごに
 長いエッセイでした。4つのエッセイを合計すると原稿用紙50枚ほどになりました。最後は息切れして幕引きが難しかったので、少し説明を加えて終わりにしたいと思います。
 人間の攻撃性は他の動物には見られない「憎悪」という破壊性を持つのが特徴で、この「憎悪」に取りつかれると相手を容赦なく攻撃し繰り返してしまう。「憎悪」の起源は1歳半から3歳までの幼少期の母親とのペアリング失敗にあり、その失敗は「社会的な脳=思いやり」の形成過程に負の影響を与えるが、その後の人生の中でペアリングのやり直しによって「憎悪」の背景には愛着の障害があったことを重要な人との間で気づき、生きなおすことが可能だというのが今回の「怒りのコントロールについて」でした。
 本当は、怒りのコントロールというのは欧米人の考え方であって、私たち日本人は感情をコントロールするのではなく、感情を表に出すその引き出しを豊富にする仕方について述べる予定でした。私たち日本人にとって感情をコントロールするというやり方は脳に負担をかけるだけで何も良いことは起きないのです。欧米人は対象をコントロールする術に多大のエネルギーを費やしてきたし、認知行動療法の思想にもそれは活かされていますが、台風がやってきたら通り過ぎるのをじっと待つのが日本人の知恵なのです。でも私の臨床について語ることができたので良しとします。
posted by Dr川谷 at 09:54| Comment(0) | 臨床ダイアリー

2016年06月20日

臨床ダイアリー9:怒りのコントロールについてー3−

臨床ダイアリー9:怒りのコントロールについてー3−
 漢字の「感情」とは物事に感じて起こる心のはたらきをいい、感じるの「感」とは神が民の祈りに「心が動く」ことを表し、心に感じること、「おもう」ことを意味します、ということを前回のブログで書きました。このことで興味深い話があります。『日本・日本語・日本人』(新潮選書)で国語学者の大野晋と評論家の森本哲郎が日本人の際立った特徴について丁々発止の議論を進めます。森本は一茶の「やれ打つな蠅が手をする足をする」という俳句を例にとって「(日本人は)情緒的で感覚の面で傑出していると思いますよ。しかし、同時に観察力だって、かなり鋭いものがあるんじゃないですか」と論を展開するのに対して、大野「俳句は一瞬を見るかだけではないですか。・・・それは感じるんです」と感じる心を主張します。
 私は大野に軍配をあげたい。その理由は、西行が伊勢神宮を参拝したときに詠んだ歌を思い出すからです。西行は感じる心を次のように歌い上げます。「何事の おわしますをば しらねども かたじけなさに 涙こぼるる」。西行は何も見ていない。只々、感じて伊勢の地に額ずいて涙するのです。やはり感じる心が際立っていると思いますね。他方、物事を観察し分析する能力は西欧人の方が日本人よりも高いでしょうね。ですので、西欧の人たちが怒りの感情をどのように理解したか、精神分析を叩き台にして考えてみましょう。 
U.攻撃性の精神分析
 人間の心理を深く探求したのは精神分析を打ち立てたユダヤ人フロイトです。フロイトは今のハンガリーに生まれ、4歳のときにオーストリアのウィーンに移住し、ウィーン大学医学部を卒業しました。神経病理学の講師を経て、パリの高名な神経病学者シャルコーの下に留学。そのときにヒステリーに関心を持ち、帰国後精神分析を編み出した偉大な天才です。実はシャルコーは催眠術によってヒステリー症状を出現させたり消去したりすることを劇場化した人なのですが、あるパーティでフロイトに「ヒステリーは性の問題が原因なんだよ」と耳打ちされたと言います。フロイトは、人間の心は無意識の葛藤に支配されるという仮説を打ち立て、自由連想によって無意識の葛藤を明らかにしてヒステリーを治しました。フロイトの精神分析は20世紀の精神医療の土台をつくり1960年代のアメリカの精神科教授の80%は精神分析家が占めるほどに隆盛を極めました。
 しかし、アメリカの経済状況がベトナム戦争後から次第に下り、ドルの力が弱くなると同時にコストパフォーマンスの悪い精神分析は徐々にその力を失っていきました。と同時に、生物学的精神医学の台頭によって1980年にはアンチ精神分析の色濃いDSM−Vの登場によって決定的な打撃を受けたのです。前回、述べた間欠性爆発症の登場もそうした流れの中に生まれた病名と言ってよいかと思います。人間の情緒や行動を脳にその起源を求めて、こころの在り様には無関心なのです。でも、心は脳が産み出したものなので、脳に回答を求めてもいいのではないかという反論も出てくるでしょう。しかし、思考することは脳機能の一部ですが、単純に脳機能だけに割り切れない部分があるのも確かな事実です。そのことを基本に心の中において怒りの精神分析的理解について述べていきましょう。
 ところで前回の臨床ダイアリーで脳科学の貢献について述べましたが、最初はアンチ精神分析だった脳科学者も21世紀になるとお互いに歩み寄りが見られ、精神分析の知見を脳科学的に解明しようという動きへと転回してきています。たとえば、幼少の頃、虐待を受け続けた子どもの多くは長じて境界性パーソナリティ障害へと成長する危険性が高いのですが、彼らの脳MRIを見てみると、確かに左と右の脳を繋ぐ脳梁が薄くなり、主に感情領域を司る右大脳半球だけが肥大し、言語領域を司る左大脳半球の萎縮が見られます。どういうことかと言いますと、虐待を受け続けると記憶と情動を司る海馬が萎縮すると同時に、右大脳辺縁系の興奮状態が続き、脳梁を経由して左大脳への情報が少なくなり左大脳半球は萎縮するということなのです。
 1.フロイトの理解
 フロイトは晩年になって「攻撃性」を「死の本能の派生物で、常に対象や事故に向かう破壊過程として顕在化する」と述べました。死の本能は『快感原則の彼岸』(1920)の中で提唱された概念です。フロイトは人間に認められるマゾヒズムや反復強迫といった現象は死の本能の現れと考えました。その始まりは外傷性神経症(今日の外傷後ストレス障害PTSD)に苦しむ患者が快感原則に反する不快な体験を繰り返し反復するのは何故なのかと疑問に思ったことから始まりました。PTSDの患者は悪夢やフラッシュバックに何度も苦しみます。人間はなぜこのような苦痛を自分に課するのか、という疑問にフロイトは死の本能(臨床ダイアリー『トラウマと反復強迫』を参照)という概念を用意したのです。そして、攻撃性は「死の本能」に組み込まれると考え、死の本能はすべてを無に帰す攻撃的な衝動で細胞レベルにまで押し進めました。
 フロイトは『マゾヒズムの経済的問題』(1924)の中で次のように述べています。「(多細胞)生物においてリビドーは、細胞中に支配する死あるいは破壊衝動の欲動にぶつかる。この欲動は、細胞体を破壊し、個々一切の有機体単位を無機的静止状態へ還元してしまおうとする。リビドーはこの破壊欲動を無害なものとし、その大部分を、しかもやがてある特殊な器官系、すなわち筋肉の活動の援助のもとに外部に放射し、外界の諸対象へと向かわせる・・・・・・・」と。
 果たしてフロイトの死の本能論は正しいのでしょうか?この問題を考える上で最良の質問があります。「なぜ人間は死ぬんですか?」という問いです。あなたは子どもからこのような質問を受けたらどう答えますか。それは、環境に適応できるように遺伝子をシャッフルさせるために、つまりオスとメスをつくって環境に適応できる遺伝子を残すことで種を保存していくのが目的だからなのです。ドーキンスの「利己的な遺伝子」という言葉のことです。生物は自分の遺伝子を残していくために様々な工夫をしているわけで死の本能はない、と言ってよいかと思います。
 単細胞である大腸菌は自分を分裂させて遺伝子を残していくので、環境さえ整っていたら永遠に生き永らえます。しかし、多細胞である人間は変化する環境に生き残るためにオスとメスをつくり遺伝子を残すために死に絶えるようになったのです。つまり多細胞に死の本能があるのではなく、遺伝子を残すために死を設定したのです。
 20世紀の分子生物学の貢献の一つに細胞の遺伝子に組み込まれた死のプログラムがあります。アポトーシス(細胞死)といって傷んだ遺伝子を残さないように生体防御として遺伝子が傷むとその細胞に死をもたらすプログラムを用意したのです。HIVに感染した細胞はアポトーシスを異常に亢進させ、ガン細胞で」はアポトーシスを回避するから増殖を繰り返していきます。癌細胞は条件さえ整えば増殖し続け無機物になるのを避けるのです。
 2.新フロイト派の反論
 フロイトの死の本能という想定は間違っていました。でも天才フロイトの考えに異を唱えることはできない。それに対して新フロイト派は声を大にしてフロイトに反論しました。サリヴァン(1953)は「攻撃性は不安を体験することによって生じる強い孤立無援感に対する防衛反応だ」、クララ・トンプソン(1951)は「フロイトの自己破壊性は、成長や自己保存に役立つ自己主張と、建設的なものにはまったく役に立たない攻撃とを十分に区別していない」、「攻撃心は、成長しようとするそして生命を支配しようとする内的な傾向に源を発している。この生命力が発展中に妨害された時にのみ、まさしく怒り、憤激あるいは憎悪などの要素がそれと結びつくようになる」、フロム(1973)は「人間やその他の動物がもつ攻撃性はいずれも、生存することや死活にかかわる利害に対する脅威への反応」だと主張したのです。フロイトが死の本能を想定したとき彼は口腔癌と第一次世界大戦という悲劇に遭遇し、人生に悲観的になっていました。フロイトは別れの際に必ず「これが今生の別れになるかもね」と口にするほどだったと言われています。それでも多くの精神分析家はペシミスティックなフロイトの思想を支持しました。
 3.「攻撃性」の精神分析ーフロイト以後ー
 その後、攻撃性に関する2つ立場が主流になっていきます。攻撃性を本能とみなす立場の欲動論=フロイト派と本能とみなさない、反応的で防衛的な立場の環境論の2つです。
 1)本能とみなす立場
 その旗振りはフロイトの死の本能論に忠実なクライン(1882−1960)です。彼女は『羨望と感謝』(1957)の中で「羨望」を死の本能のもっとも純粋な現われと考えました。個人においては生の本能と死の本能のどちらが生得的に優位かの違いがあるだけと考えました。死の本能の優位な乳児の場合、自分自身の荒々しい攻撃性を母親に投影し、その結果、母親から迫害されるという恐怖が生じると考えました。しかし、愛する人を傷つけるけど、その傷つきを修正する能力が母親にはあるという確信が育成されるとも主張しました。この考えを私は支持することはできない。クラインの死の本能は遺伝的コード(幻想)に絡み取られているので、母親が乳児から投影されたものを乳児が利用・消化できるようにして返したとしても、死の本能のコードによって解釈されるので乳児の心は変化しないと思うからです。相手に不信感を抱いているときにその思いが自身の攻撃性に支配されている場合、多少の信頼があれば修正は可能だとは思いますが、どんな誤解を解く説明を受けてもその考えに修正を加えることはできないからです。このことは私たちの日常場面を考えるとよく理解できるのではないでしょうか。
 2)反応的なものとみなす立場
 フェアバーン(1952)は「乳幼児の対象希求の満足が剥奪されたり不足したりすることに対する反応」だと述べて、ガントリップ(1969)は「攻撃性は一次的なものではなく、基本的な自我の弱さに対する防衛やその弱さを覆う、ほんのみせかけのものに過ぎない」とフロイトに異を唱えました。
精神分析界に大きな影響を与えた人はコフート(1913−1981)です。前回のダイアリーで説明した自己愛論を展開した、かつてはミスター分析家と呼ばれた人です。彼は、攻撃性は二次的なもので自己対象の共感不全(拒絶)から来る反応性のものだと主張しました。つまり、自己対象の共感不全による外傷体験(トラウマ)のために、自己愛者は常に蒼古的な誇大自己の映し出しを希求し続けると強調しました。例えば、小1になる子どもがテストで百点をとって急いで家に帰って母親に褒めてもらおうと「ママ、百点とったよ」と報告したとします。すると自己愛者の母親は「ママの言うとおりにしたから百点取ったのよ」と子どもの誇大性を映し出すのでは無く自分の手柄にするような母親なのです。
 精神分析に衰退の波が押し寄せてきたときに精神分析の救世主として登場したのはクラインの対象関係論とアメリカの伝統的な自我心理学を統合したカーンバーグでした。コフートは、自己愛は成長促進的か単に防衛に過ぎないと考え、環境の共感不全によって引き起こされる自己愛的憤怒を攻撃性の原型と考えました。一方、カーンバーグは生来の攻撃性を重視し、発達論的に欲求不満にさせる母親への強い愛着が怒りから憎悪への変化の究極の起源である、としました。何れが正しいのか精神分析界は二分したのです。
 4.ビオンとウィニコットの理解
 クラインの対象関係論を独自に発展させたのはビオン(1897−1979)とウィニコット(1896−1971)です。ビオンはクラインの死の本能論に表だって反対はしなかったけど、母親が乳児の投影同一化(乳児が自身の攻撃性を母親に投影し母親が自分を攻撃してくるという幻想を持つこと)のコンテイナーとしての役割を受け入れないと、乳児にとっては外傷(トラウマ)になると言いました。これをビオンは連結への攻撃と呼びました。そして連結への攻撃は乳児の欲求不満耐性と母親のコンテイン機能に左右されると言って、死の本能は想定しなかったのです。彼は乳児の攻撃性を乳児が抱え・消化できる形で返すというクラインの解釈技法を発展させました。母親のコンテイ機能と夢想するアルファ機能が乳児の攻撃性を乳児にとって毒にならないようにする治療技法として発展したのです。
 ウィニコットは、精神疾患は環境の失敗に原因を求めました。環境からの侵襲と「偽りの自己」の肥大化です。乳児のニーズを読み取れない母親に育てられると、そんな母親に依存していないと生きていけない乳児は母親に適応的な偽りの自己をもって適応すると考えました。この偽りの自己は表面的には過剰適応ですが、内面的にはパーソナリティの歪みとなって残り、思春期の頃から「自分が自分でない」「私はなんのために生きているのだろうか」「イキイキと生きている気がしない」「自分の存在意義が分からない」という至極真っ当な悩みに苦しむようになるのです。ウィニコットは偽りの自己に早く気づかせることが大切だと強調します。そして、その治療では分析家が、患者が抱えられない諸問題を一時抱える(ホールディング)機能を重視しました。
 次いで、1980年代になって第三の流れがミッチェルら関係理論の立場から提唱されました。「攻撃欲動は存在するのかそれとも存在しないのか」という二者択一の立場を避けようと努力奮闘する接近法です。「私のこの接近法は、攻撃性の起源について考える場合には、攻撃欲動への信仰を棄てた人たちと一致しているが、しかし攻撃性の普遍性や深さや力動的中心性について考える場合には、攻撃欲動への信仰を保持してきた人々にかなり近いものである」と弁証法的緊張関係を失わずに治療を継続するやり方です。良いとこ取りの考え方ですが、簡単に割り切ろうとしない態度は見習う価値があります。
 私は1980年に精神科医になって、不登校、家庭内暴力の思春期青年期患者やリストカットや過食嘔吐を慢性的に繰り返し自分で止めることができなくなった患者さんを多く治療してきました。その時に人間だけ(?)がもつ「憎悪」に関心を持ちました。なぜ人間は愛着を求める対象を憎悪し続けるのか、という疑問でした。言葉を変えると、依存する対象(親)に暴力を振るうのは何故なのか、です。自己愛的憤怒は憎悪を生む、と同時に、憎悪には愛着が関与する、という答えを見出しました。そして、プリミティブで未分化な対象関係の解明から境界性パーソナリティ障害の治療論を展開してきました。  
 本人も周囲も攻撃性に苦しむ中で治療困難例はカーンバーグが強調する@自己愛的、A反社会的、B妄想的に現実を切り取る思考パターン、の3つが整っている場合です。私は攻撃性に苦しむ境界性パーソナリティ障害の治療にトラウマ論を導入することによって治療の打開策を講じ、成功することが可能になりました。臨床ダイアリー『静かなるBPDと社交不安症』の中で触れた荒々しいBPDの治療論です。荒々しいBPDは母親への愛着が強く、幼少期の愛着障害のために憎悪を内に秘めて成長した人たちです。親が悪い、という視点だけでは永遠に親を憎み続けるだけで一向に治療は進展しません。主体的に自分の問題にケリをつけられるようになるのは、このトラウマ論の導入だと思っています。
 5.さいごに
 攻撃性を精神分析的にどう理解するかというテーマに沿って述べてきました。攻撃性を本能論と反応論という対極する考え方を取り上げ、その矛盾を解決するためにビオンとウィニコットの貢献について論じてきました。そして、私のトラウマ論を少しばかり隠し味として取り上げてみました。いよいよ、次回は「感情のコントローについてー4−」です。具体的に感情をどのようにコントロールしたらよいかについて述べる予定です。
posted by Dr川谷 at 11:02| Comment(0) | 臨床ダイアリー